병원이용안내
WILTSE MEMORIAL HOSPITAL
진료예약/문의 031-460-1114
| 발급자 | 발급 가능 요건 | 발급요청 시 서류 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 환자의 친족 | 환자가 사망하거나 의식이 없는 경우 |
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| 환자의 형제,자매 | 환자가 사망하거나 의식이 없는 경우로 환자의 친족이 없을 때 |
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확인서는 ‘진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서’ 사용가능 |
| 구분 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자 본인 | 본인 신분증 |
| 구분 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자의 배우자, 직계 존속. 비속 또는 배우자의 직계 존속(친족) | 신청자 신분증 사본 (주민등록증, 여권, 운전면허증 등) |
| 가족관계 증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계 확인 서류 | |
| 환자 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급이 안된 경우 제외) |
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| 환자가 자필 서명한 동의서 (만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외) |
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| 환자가 지정하는 대리인 | 신청자 신분증 사본 (주민등록증, 여권, 운전면허증 등) |
| 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장 (환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 법정 대리인이 작성하며, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 첨부) |
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| 환자의 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급 안된 경우 제외) |
| 구분 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자가 사망한 경우 | 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 |
| 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 | |
| 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인 할 수 있는 서류 | |
| 환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 | 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 |
| 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 | |
| 환자가 의식불명 또는 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 | |
| 환자가 행방불명인 경우 | 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 |
| 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 | |
| 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 | |
| 환자가 의사무능력자인 경우 | 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 |
| 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인 할 수 있는 서류 | |
| 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 |
| 구분 | 발급비용 | 신청부서 |
|---|---|---|
| 일반진단서 | 20,000원 | 해당 진료과 |
| 장애진단서 | 15,000원 | |
| 상해진단서 | (3주 미만) 100,000원 (3주 이상) 150,000원 |
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| 병무용진단서 | 20,000원 | |
| 기여도진단서 | 20,000원 | |
| 후유장해진단서 | 100,000원 | |
| 입·퇴원확인서 | 최초 1매 무료 (2매 이상, 장당) 3,000원 |
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| 통원확인서 | 3,000원 | |
| 진료(수술)확인서 | 3,000원 | |
| 진료기록사본 (초·재진기록지 등) |
(1~5매, 장당) 1,000원 (6매 이상, 장당) 100원 |
원무과 |
| 진료기록영상(CD) | 10,000원 | |
| 제증명서사본 | 1,000원 | |
| 세부내역서 | 최초 발급 무료 (5매까지) 1,000원 (6매 이상, 장당) 100원 |